정부, 건보 지속가능성 방안 확정
MRI·초음파 검사 남용 사례 다수 적발
올해 안에 제한적 급여화 추진 예정
외국인 피부양자 입국 6개월 이후부터 적용
도덕적 해이·무임승차 막아 재정건전성 확보

건강보험공단 ⓒ뉴시스
건강보험공단 ⓒ뉴시스

국민건강보험에 대한 재정 건전성 우려가 깊어지자 정부가 MRI 횟수 제한과 외국인 자격요건 강화 등 조치를 단행하기로 했다.

보건복지부는 지난달 28일 2023년 제3차 건강보험정책심의위원회(이하 ‘건정심’, 위원장 박민수 제2차관)를 개최했다.

건강보험은 최근 보장성 강화와 인구 고령화로 인해 재정 지속가능성에 우려가 제기된 바 있다. 이에 이번 건정심에서는 지난 12월 공청회를 통해 발표한 ‘건강보험 지속가능성 제고방안’을 보고받고 확정했다.

단기적으로는 불필요한 낭비를 줄여 필수의료 등 보장을 강화한다는 계획이다.

최근 MRI(자기공명영상)·초음파 등 본래 비급여였던 항목이 급여화되며 지출이 늘어, 두통·어지럼 증상에 대한 MRI 촬영 건은 3년 연평균 51.2% 증가했다. 또한, 지난해 7월 감사원에 따르면, 일부 의료기관에서 척추·어깨 등 근골격계 수술 전 이와 무관한 상복부 초음파를 일괄 실시하는 관행 등이 적발됐다. 이는 3년간 1만9천여건에 이르러, 기준 재검토가 필요하다고 봤다.

이에 정부는 기존 ‘신경학적 검사 시 급여 인정, 최대 3촬영’ 보장에서 ‘신경학적 검사상 이상소견 있는 경우에만 급여 인정, 최대 2촬영’으로 제한하는 안을 검토했다.

조규홍 보건복지부 장관이 지난 12월 8일 서울 중구 프레지던트 호텔에서 열린 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책 공청회'에서 개회사를 하고 있다. (사진=보건복지부 제공)
조규홍 보건복지부 장관이 지난 12월 8일 서울 중구 프레지던트 호텔에서 열린 '건강보험 지속가능성 제고 및 필수의료 지원 대책 공청회'에서 개회사를 하고 있다. (사진=보건복지부 제공)

연 365회 이상 의료서비스 과다 이용 시 본인 부담률을 높이는 방안도 검토했다. 2021년, 내국인 A씨는 통증 치료를 위해 1일 평균 5.6개의 의료기관을 방문(1일 최대 10개), 연간 2050회 외래를 이용했다. 이때 공단 부담금은 2690만원에 달했다. 현행 건강보험체계에서는 이러한 도덕적 해이와 불필요한 의료남용이 발생할 우려가 있다고 보고, 연간 365회 초과 외래이용에 대해 본인부담률 90%를 적용하는 ‘외래의료이용량 기반 본인부담률 차등제(가칭)’를 검토했다.

의료목적으로 입국하는 외국인 등에 대한 건강보험 자격요건을 강화해 무임승차를 줄일 방안도 모색했다. 외국인 B씨는 입국 당일 사위(한국국적)의 피부양자로 가입, 2주 후 간 질환 진료 후 이듬해 출국했다. 이 사례에서 공단 부담금은 9천만원에 달했다. 이와 같은 사례를 막기 위해 외국인 피부양자도 외국인 지역가입자와 마찬가지로 6개월 체류 후부터 적용되도록 개선한다. 관련 법안은 2건 발의돼 상임위 계류 중이다.

장기적으로는 구조 개혁 등 중장기 대책을 통해 지속가능성을 제고한다고 밝혔다. △지불 방식의 다양화 및 가격결정체계 개편 △병상 관리와 전달체계 개선 △비급여 관리 개선 △적정 보험료와 국고지원 수준을 포함한 수입구조 개편 △건강보험 재정 운영의 투명화 등이다.

한편, 건정심은 이번 회의에서 △코로나19 대응을 위한 건강보험 수가 적용 방안 의결 △응급실 기반 자살시도자 사후관리 시범사업 평가 및 종료 △중증소아 재택의료 시범사업 개선안 △건강보험 지속가능성 제고 방안 등을 논의했다.

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